お申し込み条件

1. ①20歳以上の方
2. ②4ヶ月間（10月・11月・12月・1月）お受け取りいただける方
3. ③4ヶ月分を一括でお支払いいただける方

お申し込みにあたっての注意事項

1. ①お申し込みは、同一住所一口までさせていただきます。
2. ②他の商品との同梱発送はできません。
3. ③全てクール便（有料）での発送となります。
4. ④お支払い金額（送料込等を含む確定金額）は、お申し込み内容を確認のうえ、個別にメールにてご連絡を差し上げます。
   メールアドレスの入力間違いにご注意ください。また、メールが届かない場合は「迷惑メールフォルダ」もご確認ください。
5. ⑤お支払いは「銀行振込」のみとさせていただきます。お申し込み後、個別に振込先口座等をご案内いたします。
6. ⑥お届け月の指定および途中キャンセルは承っておりません。止むを得ない理由で、途中でキャンセルされる場合、返金はお受けできません。予めご了承ください。
7. ⑦お引っ越し等でご住所が変更となる際は、ご連絡いただけますと幸いです。
8. ⑧こちらのお申し込みフォームはお届け希望者様専用です。「店頭引取」につきましては、店頭にてお申し込みを承っております。

お申し込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認するボタンを押してください。
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お申し込み商品	ワラヤ頒布会2025 【10月・11月・12月・1月】 会費：税込28,000円（各月 税込7,000円） ※送料別 ※日本国内配送のみ
氏名	姓 名 （例）山形 太郎
ふりがな	せい めい （例）やまがた たろう
生年月日	1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 年　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
年齢 ※半角数字	歳 （例）26
郵便番号 ※半角数字	- （例）990-0861
住所 ※国内のみ	（例）山形県山形市江俣3丁目2-6
メールアドレス	（例）hanpukai@waraya-saketen.com
電話番号（自宅または携帯） ※半角数字	（例）023-684-3195 または 080-1234-5678
支払い方法	銀行振込

「お申し込み条件」および「お申し込みにあたっての注意事項」について確認し、承諾のうえ応募します。

■個人情報の取り扱いについて

お客様に入力して頂いた個人情報は当頒布会に関する目的（お支払い金額のご連絡等）および弊社よりお届けする情報（ダイレクトメール、メールマガジン、お電話等）以外には利用いたしません。

なお、お客様の個人情報は、別途定める有限会社ワラヤ酒店公式WEBサイト内の「プライバシーポリシー」に準拠し、弊社が責任をもって厳重に管理いたします。